典型病例

　　病例1：慢阻肺患者

　　患者男性，62歲，既往慢性咳嗽、咳痰史30余年，活動后喘息20余年，肺源性心臟病5~6年，頻繁住院治療。

　　2010年患者受涼后出現(xiàn)咳喘加重，發(fā)熱， 全身浮腫、少尿1個月，入院時已意識不清，考慮“肺性腦病”。給予氣管插管呼吸機輔助呼吸，治療后好轉(zhuǎn)，將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)呼吸機。診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD，慢阻肺），肺源性心臟病。

　　患者出院后繼續(xù)采用無創(chuàng)呼吸機進(jìn)行家庭治療，并轉(zhuǎn)診至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。全科醫(yī)生定期家庭隨訪，指導(dǎo)患者正確應(yīng)用呼吸機。近3年，患者未再住院治療。

　　病例2：OSAS患者

　　患者男性，54歲，因白天嗜睡2年就診。既往高血壓史20年，吸煙20支/日×30年。發(fā)胖、睡覺打鼾10年。近年，其配偶發(fā)現(xiàn)患者鼾聲不均勻，睡眠時頻繁發(fā)生呼吸暫停。

　　查體 體溫36.6℃，脈搏 84 次/分，呼吸頻率 18 次/分，血壓165/100 mmHg，體重90 kg。

　　動脈血氣分析 血氧分壓（PaO₂）59 mmHg， 二氧化碳分壓（PaCO₂）58 mmHg，睡眠呼吸監(jiān)測診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）。

　　治療 給予家庭應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣，雙水平壓力支持模式（BiPAP），吸氣壓力12 cmH₂O，呼氣壓力6 cmH₂O，每晚入睡前開始至清晨應(yīng)用鼻罩輔助呼吸，患者白天嗜睡癥狀顯著改善，睡眠良好。復(fù)查血氣分析顯示： pH 7.383，PaO₂ 72.3 mmHg ，PCO₂ 34.6 mmHg，可正常從事日常工作，未再發(fā)生白天嗜睡。

　　家庭無創(chuàng)機械通氣的適應(yīng)證和特點

　　近20年來，以家庭機械通氣治療慢性呼吸衰竭的比例在世界范圍內(nèi)快速增長，其中無創(chuàng)機械通氣的應(yīng)用較為普遍。無創(chuàng)通氣主要通過鼻罩、口鼻面罩進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）。無創(chuàng)正壓通氣的最大優(yōu)點是無須建立有創(chuàng)的人工氣道。

　　無創(chuàng)正壓通氣適應(yīng)證 無創(chuàng)正壓通氣主要適合于睡眠呼吸障礙、輕中度呼吸衰竭，無緊急插管指征、生命體征相對穩(wěn)定和無NPPV禁忌證的患者。家用無創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）。

　　長期家庭無創(chuàng)正壓通氣可延緩胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病患者肺功能下降的速度、顯著減少患者住院時間，并提高患者生存率和生活質(zhì)量。

　　對于成年人中重度阻塞性睡眠呼吸紊亂和各種原因?qū)е碌囊归g低通氣患者，夜間無創(chuàng)正壓通氣治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法。對于慢阻肺等導(dǎo)致的慢性呼吸功能不全患者， 長期無創(chuàng)正壓通氣可改善重度患者呼吸困難癥狀、提高患者生活質(zhì)量和減少住院率。

　　持續(xù)氣道正壓通氣的特點 這種通氣模式可在整個呼吸周期中提供恒定的低水平壓力。 原理是通過持續(xù)正向的氣壓使患者上呼吸道保持通暢。持續(xù)氣道正壓通氣可以增加肺容積，提高患者氧合水平。

　　雙水平氣道正壓通氣的特點 其屬于壓力支持通氣，工作原理是通過提供兩種不同水平的氣壓輔助自主呼吸。吸氣時輸出的氣壓較高，可使患者上呼吸道保持通暢；而呼氣時輸出的氣壓較低，使患者容易呼氣，幫助肺部排出二氧化碳。

　　吸氣相壓力（IPAP）是在吸氣相提供壓力支持。一旦呼吸周期的吸氣相被觸發(fā)，IPAP可向肺內(nèi)提供正壓氣流，促使肺擴張。

　　呼氣相壓力 （EPAP）可復(fù)原通氣后擴張的肺，也可將呼出的氣體從環(huán)路呼氣口中排出，進(jìn)而幫助清除掉面罩中殘留的氣體。EPAP亦可幫助慢阻肺患者克服內(nèi)源性呼氣末正壓和觸發(fā)呼吸機。壓力支持水平等于氣道正壓吸氣與氣道正壓呼氣的差值。

　　如何使用家庭呼吸機

　　如何調(diào)整呼吸機，使患者感到舒適十分重要。首先應(yīng)該保證患者能夠自主咳痰，清除呼吸道痰液；維持血氧飽和度（SaO₂）>95%；IPAP降低患者呼吸功消耗，增加潮氣量，提高肺泡氣體交換能力。

　　呼吸機參數(shù)設(shè)置 對于大多數(shù)患者，可按照5 ml/kg估算正常潮氣量，吸氣壓的選擇范圍在10~20 cmH₂O。EPAP可以防止肺泡在呼氣時塌陷，提高肺泡功能，呼氣壓的選擇范圍在4~10 cmH₂O，但應(yīng)考慮患者腹脹和橫膈膜的情況。初始呼吸機參數(shù)的調(diào)整一般從低到高，逐漸上調(diào)，以避免人機對抗。只要患者感到呼吸機調(diào)整舒適，其自身就能夠掌握控制無創(chuàng)通氣的方法，并了解呼吸機的工作特點。

　　選擇合適面罩 選擇合適的面罩可明顯提高患者的治療同步性。臨床上常用面罩包括鼻罩、口鼻面罩、鼻塞和全臉面罩。如果面罩不夠舒適和密閉，可導(dǎo)致患者放棄無創(chuàng)通氣治療。因此面罩的選擇非常重要。

　　在保證面罩密閉性的前提下，應(yīng)盡可能放松頭帶，給予高流量氧氣（慢阻肺患者除外），用較低的壓力（IPAP 8 cmH₂O，EPAP4 cmH₂O）讓患者逐漸適應(yīng)雙水平無創(chuàng)通氣，降低呼吸肌做功。