前不久，慢性阻塞性肺病（COPD）全球倡議（GOLD） 官方網(wǎng)站發(fā)布了 2024 版COPD診斷、治療和預(yù)防全球策略報(bào)告——GOLD 2024。
01
擴(kuò)充“PRISm”
GOLD 2024擴(kuò)充了一秒率正常的肺功能減退（PRISm）的概念，其描述的是吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC ≥ 0.7但FEV1 和/或 FVC < 80% 預(yù)計(jì)值的情況?；谌巳貉芯科浠疾÷蕿?.1%-11%，而在COPDGene隊(duì)列等選定的當(dāng)前和以前吸煙者人群中患病率為10.4%-11.3%。此外，PRISm 還與體重指數(shù)（BMI）、女性、肥胖和多共患病相關(guān)，且會(huì)增加患者心肺疾病發(fā)生、全因和心血管死亡率、住院治療，以及發(fā)展為氣道阻塞等事件的風(fēng)險(xiǎn)。
GOLD 2024指出，PRISm 并不總是一種穩(wěn)定的表型，隨著時(shí)間推移，其肺功能可能轉(zhuǎn)為正常，也可以發(fā)生阻塞性通氣功能障礙。據(jù)報(bào)道，約 20%~30% 的 PRISm 患者會(huì)逐漸呈現(xiàn)出阻塞性肺功能障礙表現(xiàn)，其中最重要預(yù)測(cè)因素是較低的基線 FEV1% 和 FEV1/FVC偏低、高齡、目前吸煙、女性，以及在第二次評(píng)估中用力呼氣的時(shí)間較長(zhǎng)。盡管有越來(lái)越多關(guān)于PRISm的文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病機(jī)制和治療還需要進(jìn)一步研究。
并非所有COPD前期或PRISm患者最終都會(huì)發(fā)展為固定性氣流受限（從而導(dǎo)致COPD)狀況，但該人群應(yīng)被視為“患者”(因其已出現(xiàn)癥狀和/或功能和/或結(jié)構(gòu)異常)，應(yīng)給予其護(hù)理和治療。但挑戰(zhàn)在于，目前還無(wú)對(duì)其最好治療方法的明顯證據(jù)。
02
增加“肺過(guò)度充氣”
GOLD 2024新增了肺過(guò)度充氣的內(nèi)容。肺過(guò)度充氣指肺內(nèi)的氣體容積與正常值相比在自然呼氣末增加。其與COPD患者相關(guān)，可導(dǎo)致呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量受損、住院次數(shù)增加、呼吸衰竭發(fā)展和死亡率增加。在COPD患者中，肺過(guò)度充氣是由于彈性回縮力下降和呼氣流量受限引起。當(dāng)自主呼吸期間產(chǎn)生的呼氣流量是在該肺容量下可產(chǎn)生最大流量時(shí)，發(fā)生呼氣流量受限。呼氣流量受限是由肺氣腫肺實(shí)質(zhì)破壞和氣道異常(例如黏液阻塞、氣道水腫、支氣管張力增高、氣道壁重塑)的雙重影響引起。在靜息狀態(tài)下(由于肺氣腫導(dǎo)致的肺彈性回縮喪失而導(dǎo)致的靜態(tài)肺過(guò)度充氣)和/或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，當(dāng)通氣需求增加和呼氣時(shí)間減少時(shí)(由于氣流受限導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣)都可能發(fā)生肺過(guò)度充氣。
肺過(guò)度充氣在COPD患者中很常見(jiàn)，甚至在靜息狀態(tài)下有輕微阻塞的患者中也可見(jiàn)，在運(yùn)動(dòng)中更是如此。在中重度阻塞患者中，與FEV1相比，動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣水平與彌散功能受損和小氣道阻塞嚴(yán)重程度以及運(yùn)動(dòng)時(shí)較高通氣反應(yīng)更密切相關(guān)。
肺過(guò)度充氣的評(píng)估方法包括通過(guò)體積描記術(shù)或氣體稀釋技術(shù)（氦氣稀釋或氮?dú)鉀_洗）評(píng)估肺體積、通過(guò)測(cè)量休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大吸氣量來(lái)間接測(cè)量呼氣末的肺容積增加、通過(guò)胸部影像學(xué)檢查進(jìn)行評(píng)估（但目前仍缺乏相應(yīng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)）等。
肺過(guò)度充氣可以通過(guò)支氣管舒張劑、補(bǔ)氧、氦-氧混合氣、肺康復(fù)、縮唇呼吸、吸氣肌訓(xùn)練對(duì)于經(jīng)過(guò)選擇的肺氣腫所致嚴(yán)重過(guò)度充氣患者，還可以考慮經(jīng)手術(shù)或支氣管鏡行肺縮小術(shù)（也稱肺減容術(shù)）。
03
增加“吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查的說(shuō)明”
在肺量計(jì)測(cè)定部分，GOLD 2024新增了關(guān)于吸入支氣管舒張劑前肺功能檢查的進(jìn)一步說(shuō)明。GOLD推薦在考慮COPD診斷時(shí)使用吸入支氣管舒張劑后的數(shù)值。歷史上，其被認(rèn)為更適合用于固定氣流受限的診斷，具有更高的可重復(fù)性，有助于排除哮喘，并可識(shí)別肺容積對(duì)支氣管舒張劑有反應(yīng)的患者。但現(xiàn)在臨床已認(rèn)識(shí)到，對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)在區(qū)分哮喘和COPD方面價(jià)值不大，吸入支氣管舒張劑前的值是可重復(fù)的，僅在吸入支氣管舒張劑后發(fā)現(xiàn)的氣流阻塞并不常見(jiàn)。獲取吸入支氣管舒張劑后的值更加耗時(shí)，可能會(huì)影響醫(yī)生開具肺功能檢查。
GOLD指出，吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查可用作有癥狀患者是否有氣流受限的初步評(píng)估。如果吸入支氣管舒張劑前的肺功能檢查結(jié)果未顯示阻塞，則無(wú)需進(jìn)行吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，除非臨床高度懷疑COPD，在這種情況下，F(xiàn)VC容量反應(yīng)可能顯示FEV1/FVC <0.7?？赡苄枰獙?duì)患者病因進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查和隨訪，包括間隔一段時(shí)間后重復(fù)肺功能檢查。如果使用支氣管舒張劑前的值顯示阻塞，應(yīng)使用支氣管舒張劑后的測(cè)量來(lái)診斷COPD。吸入支氣管舒張劑前FEV1/FVC< 0.7，而吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC≥0.7的個(gè)體，未來(lái)發(fā)展為COPD的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)密切隨訪。
04
增加“目標(biāo)人群中COPD篩查”
GOLD 2024新增關(guān)于目標(biāo)人群中COPD篩查的部分，包括利用在肺癌篩查和其它異常影像中進(jìn)行COPD篩查。USPSTF基于臨床實(shí)驗(yàn)中無(wú)癥狀或輕度癥狀慢阻肺患者的系統(tǒng)綜述建議不要對(duì)無(wú)癥狀個(gè)體進(jìn)行慢阻肺篩查。然而該建議不適用于慢阻肺高風(fēng)險(xiǎn)人群，如每年需要接受低劑量胸部CT（LDCT）以檢測(cè)肺癌的人群或影像學(xué)檢查顯示肺部異常（如肺氣腫、氣道壁增厚、支氣管擴(kuò)張）且臨床主訴有呼吸系統(tǒng)癥狀的患者。即GOLD 2024推薦利用低劑量 CT（LDCT）肺癌篩查的影像信息，對(duì)慢阻肺高危人群進(jìn)行慢阻肺篩查。推薦利用因其它原因或呼吸癥狀評(píng)估而偶然獲得的肺部影像學(xué)異常對(duì)慢阻肺高危人群進(jìn)行慢阻肺篩查。
肺氣腫是慢阻肺的標(biāo)志之一，很容易通過(guò)放射科醫(yī)生的觀察和定量肺密度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。此外，還可提示COPD存在的其它影像學(xué)異常如空氣潴留、氣道壁增厚和粘液堵塞。這些異常不僅表明存在氣流阻塞，還提示患者可能有肺功能迅速下降和生活質(zhì)量下降。
雖然對(duì) LDCT 數(shù)據(jù)的定量分析在臨床環(huán)境中通常不可行，但肺氣腫和其他氣道異常應(yīng)引起臨床醫(yī)生對(duì)COPD的懷疑，進(jìn)而應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者的癥狀并考慮肺功能測(cè)試（如果其此前未進(jìn)行）。
05
更新“血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的段落”
在初始評(píng)估部分，GOLD 2024更新了血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的段落。許多研究表明，血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以預(yù)測(cè)吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）（常規(guī)維持性支氣管擴(kuò)張劑治療的首選添加藥物）預(yù)防未來(lái)病情惡化的效果。因此，GOLD推薦將血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)作為可指導(dǎo)ICS用藥管理的一部分。
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增加“間質(zhì)性肺異?！?/strong>
GOLD 2024 新增了肺間質(zhì)異常部分。研究發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)纖維化或炎癥表現(xiàn)在吸煙和非吸煙患者的胸部 CT 中很常見(jiàn)，當(dāng)這種表現(xiàn)在未診斷間質(zhì)性肺?。↖LD）的患者中偶然發(fā)現(xiàn)時(shí)，被稱為間質(zhì)性肺異常（ILA）。在老年患者（60 歲以上）中，ILA 的患病率為 4%~9%。在4360的COPD Gene參與者中，ILA出現(xiàn)在8%的個(gè)體中，其中一半符合疑似ILD的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)被定義為CT顯示明確纖維化，F(xiàn)VC低于預(yù)計(jì)值的80%，DLCO低于預(yù)計(jì)值的70%。纖維性ILA（即合并牽拉性支氣管擴(kuò)張、結(jié)構(gòu)扭曲和蜂窩狀）更有可能進(jìn)展，并與不良預(yù)后相關(guān)，尤其是合并肺氣腫時(shí)。鑒于ILA的臨床相關(guān)性，多項(xiàng)研究支持臨床評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分層和隨訪監(jiān)測(cè)相關(guān)患者。
