打呼嚕的治療方法
打呼嚕分沒有危害無須治療的單純打鼾和打鼾癥，打鼾癥醫(yī)學(xué)上稱阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，關(guān)于打呼嚕的治療方法說法很多，比較散亂，有對的，也有很多錯的，小馬呼吸通公司特此推薦給大家的是中華醫(yī)學(xué)會的打呼嚕指南的基層版，相對通俗易懂和具有公正權(quán)威性，而不是道聽途說。
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阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)
中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組
疾病發(fā)生和背景介紹
阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群。
由于夜間反復(fù)出現(xiàn)大腦皮層的覺醒和覺醒反應(yīng)，正常睡眠結(jié)構(gòu)和節(jié)律被破壞，睡眠效率明顯降低，白天出現(xiàn)嗜睡，記憶力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)認(rèn)知功能下降，行為異常。夜間反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和低通氣造成慢性間歇低氧，二氧化碳潴留，交感神經(jīng)興奮性升高，全身炎癥反應(yīng)以及氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，抗氧化能力不足，從而引發(fā)或加重心腦血管疾病及代謝紊亂，尤其是2型糖尿病和胰島素抵抗。
目前普遍認(rèn)為OSAHS是一種全身性疾病，同時又是引起猝死、道路交通事故的重要原因，因而是一個嚴(yán)重的社會問題。目前我國的OSAHS患病率大約在4％左右，實際患病率可能會更高一些，隨著超重和肥胖人群的不斷增多，本病的患病率還會相應(yīng)升高。
雖然OSAHS在我國城鄉(xiāng)基層單位是一種常見病，然而由于本病的診斷需要特殊的設(shè)備––多導(dǎo)睡眠儀(PSG)，治療中又需要無創(chuàng)通氣技術(shù)，因而目前只有大、中城市三級醫(yī)院或部分二級醫(yī)院可以對本病進(jìn)行規(guī)范的診斷和治療，致使大量患者得不到及時的診斷和治療，給人民健康造成了極大的危害。
同時由于長期以來這方面的科學(xué)普及工作做得不夠廣泛和深入，以至許多人錯誤地認(rèn)為打鼾不是病，不需要進(jìn)行系統(tǒng)的檢查和治療，甚至錯誤地認(rèn)為打鼾是"健康有福"的標(biāo)志，相關(guān)的衛(wèi)生管理部門對于本病也缺乏正確的認(rèn)識和必要的重視。
為了進(jìn)一步提高廣大醫(yī)務(wù)人員及群眾對本病的認(rèn)識，提高本病的診治水平，特別是提高基層醫(yī)療單位的診治水平，我們在《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》的基礎(chǔ)上，組織了國內(nèi)部分呼吸病學(xué)專家，并邀請部分基層工作的呼吸科醫(yī)生共同討論、制定了OSAHS診治指南基層版。
OSAHS相關(guān)術(shù)語定義
1．睡眠呼吸暫停(SA)：
睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降≥90％)，持續(xù)時間≥10 s。
2．阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：
指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運動指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運動仍存在。
3．中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：
口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失。是由呼吸中樞神經(jīng)功能調(diào)節(jié)異常引起，呼吸中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效指令，呼吸運動消失，口鼻氣流停止。
4．混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：
指1次呼吸暫停過程中，開始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運動，仍無口鼻氣流。即1次呼吸暫停過程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。
5．低通氣(hypopnea)：
睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低≥30％并伴血氧飽和度(SpO2)下降≥4％，持續(xù)時間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低≥50％并伴SpO2下降≥3％，持續(xù)時間≥10 s。
6．微覺醒：
非快速眼球運動(NREM)睡眠過程中持續(xù)3 s以上的腦電圖(EEG)頻率改變，包括θ波、α波頻率>16 Hz的腦電波(不包括紡錘波)。
7．睡眠片斷：
反復(fù)覺醒導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。
8．呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)：
睡眠中平均每小時呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。
9．OSAHS：
每夜7 h睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI≥5次/h。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。
10．復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS)：
OSAHS患者在持續(xù)正壓通氣(CPAP)治療過程中，當(dāng)達(dá)到最佳治療水平時，阻塞性呼吸事件清除，但出現(xiàn)了中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)≥5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。
主要危險因素
1．肥胖：體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20％或以上，即體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2。
2．年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，有資料顯示70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。
3．性別：女性絕經(jīng)前發(fā)病率顯著低于男性。
4．上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長或過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。
5．具有OSAHS家族史。
6．長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜、催眠或肌肉松弛類藥物。
7．長期吸煙可加重OSA。
8．其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。
臨床特點
夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常(特別是以慢–快心律失常為主)、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等，并可有進(jìn)行性體質(zhì)量增加。
體檢及常規(guī)檢查項目
1．身高，體質(zhì)量，BMI。
2．體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評定頜面形態(tài)(重點觀察有無下頜后縮、下頜畸形)、鼻腔、咽喉部的檢查(特別注意有無懸雍垂肥大、扁桃體腫大及其程度)、舌體肥大及腺樣體肥大，心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。
3．血常規(guī)檢查：特別是紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。
4．動脈血氣分析(必要時)。
5．X線頭影測量(包括咽喉部測量)及X線胸片(必要時)。
6．心電圖。
7．病因或高危因素的常規(guī)檢查。
8．可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查。
9．部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能。
主要實驗室檢測方法
1．PSG監(jiān)測：
有條件的單位可進(jìn)行此項檢查。整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段，包括：腦電圖(多采用C
2．初篩便攜式診斷儀(portable monitoring,PM)檢查：
也稱家庭睡眠監(jiān)測(home sleeptesting，HST)或睡眠中心外睡眠監(jiān)測(out of center sleep testing，OCTS)，是能夠同時記錄、分析多項睡眠生理數(shù)據(jù)，并方便移動至睡眠室外(醫(yī)院病房、急診室、患者家中)進(jìn)行睡眠醫(yī)學(xué)研究和睡眠疾病診斷的技術(shù)。相對于實驗室標(biāo)準(zhǔn)PSG，其或監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)較少，或無需技術(shù)員職守，是更為簡便、實用的檢查方法。詳見附錄1。
3．嗜睡程度的評價：
嗜睡的主觀評價主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale，SSS)，現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表(表1)。
診斷
基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的工作不受專業(yè)分科的限制，每天接診的患者可能患有各種疾病，其中就包括了OSAHS。所以在基層工作的醫(yī)務(wù)人員對于OSAHS的診斷既有責(zé)任，又有得天獨厚的優(yōu)勢，關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員對于本病要有充分的認(rèn)識和足夠的警覺性。建議臨床工作中凡是遇到以下情況時均應(yīng)想到本病：高度肥胖、頸部粗短、小頜畸形和下頜后縮、咽腔狹窄或扁桃體中度以上肥大、懸雍垂粗大、嚴(yán)重或頑固性鼻腔阻塞、睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)中、重度打鼾并有呼吸暫停、晨起口干、白天嗜睡和難以解釋的疲勞、難治性高血壓、夜間心絞痛、不明原因的心律失常、頑固性心力衰竭、難治性糖尿病和胰島素抵抗、卒中、夜間癲癇發(fā)作、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙、不明原因的腎功能損害、性功能障礙、遺尿、妊娠高血壓、子癇、不明原因的非酒精性肝損害、兒童身高和智力發(fā)育障礙、頑固性慢性咳嗽及咽炎、不明原因的肺動脈高壓和肺心病、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及血液黏滯度增高、難治性哮喘、不明原因的白天低氧血癥以及呼吸衰竭等。
1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：
主要根據(jù)病史、體征和PM監(jiān)測或PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分≥9分)等癥狀，查體發(fā)現(xiàn)咽腔狹窄、扁桃體腫大、懸雍垂粗大、腺樣體增生，AHI>5次/h者可診斷OSAHS；對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI≥10次/h，或AHI≥5次/h同時存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項或1項以上OSAHS合并癥者也可確診。
2．OSAHS病情分度：
應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SpO2等實驗室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SpO2作為參考。見表2。
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由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SpO2降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS病情程度評判，注明低氧血癥情況。例如：AHI為25次/h，最低SpO2為88％，則報告為"中度OSAHS合并輕度低氧血癥"。即使PSG指標(biāo)判斷病情程度較輕，如合并高血壓、缺血性心臟病、卒中及2型糖尿病等相關(guān)疾病，也應(yīng)積極治療。
3．臨床診斷時應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問題：
①引起或加重高血壓(夜間及晨起高血壓)；
②冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死；
③夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動過速、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯；
④2型糖尿病及胰島素抵抗；
⑤夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭；
⑥腦血栓、腦出血；
⑦癲癇發(fā)作；
⑧癡呆癥；
⑨精神異常：焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽；
⑩肺動脈高壓、重疊綜合征[慢性阻塞性肺病(COPD)＋OSA]及肺源性心臟病；
?呼吸衰竭；
?夜間發(fā)作的支氣管哮喘；
?繼發(fā)性紅細(xì)胞增多及血液黏滯度增高；
?遺尿；
?性功能障礙：陽痿及性欲減退；
?胃食管反流；
?神經(jīng)衰弱；
?妊娠期高血壓疾病或先兆子癇；
?腎功能損害；
?肝功能損害；
肥胖加重；
重大交通事故。
4．簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：
用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、SpO2監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①至少具有2項主要危險因素，尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮、咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大、懸雍垂肥大、或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常；②中、重度打鼾(打鼾程度的評價見表3)、夜間呼吸不規(guī)律或有屏氣和憋醒(觀察時間應(yīng)不少于15 min)；③夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒；④白天嗜睡(ESS評分>9分)；⑤SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)(ODI)>10次/h；⑥引起1個或1個以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG或PM監(jiān)測。
鑒別診斷
1．單純鼾癥：
夜間有不同程度鼾癥，AHI<5次/h，白天無癥狀。
2．上氣道阻力綜合征：
夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI<5次/h，白天嗜睡或疲勞，試驗性無創(chuàng)通氣治療有效則支持診斷。
3．肥胖低通氣綜合征：
過度肥胖，清醒時CO2潴留，PaCO2>45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS。
4．發(fā)作性睡病：
主要臨床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為多次小睡睡眠潛伏期試驗(MSLT)時異常的快速眼球運動(REM)睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。
5．不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動：
不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強烈需求腿動，常伴異樣不適感，安靜或臥位時嚴(yán)重，活動時緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動鑒別。后者經(jīng)CPAP治療后?？上?。通過詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢問患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測結(jié)果可以鑒別。
主要治療方法
1．病因治療：
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63616871 66029160
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